Alpin Kajak Team Suisse

Versorgung von verunglückten Paddler

Autor: Dr. med. Horst Hohn, Facharzt für Innere Medizin www.hohn-team.de
 

Ertrinken und Beinahe - Ertrinken

Unter Ertrinken versteht man den akuten Erstickungstod durch Eintauchen in eine Flüssigkeit. Gelingt dagegen eine Lebensrettung durch Wiederbelebung („cardio-pulmonale Reanimation“ oder kurz „CPR“) spricht der Fachmann vom Beinahe-Ertrinken. Das ungewollte und unerwartete Untertauchen mit dem Kopf wird als „Submersion“  bezeichnet. Soweit die Fachbegriffe.

Rettungsausrüstung

Als Retter sind folgende Ausrüstungsgegenstände als Minimalstandard notwendig und mitzuführen:
·        Messer
·        Signalpfeife
·        Rettungsfolie
·        Notfallcheck (Karte mit Ablaufalgorithmus, s.u.)

Sehr sinnvoll ist die Mitführung folgender “Rettungsgeräte”:
·        Wärmepads
·        Atemmaske
·        Latexhandschuhe
·        Tape
·        Handy

Alle genannten Teile sind billig, kompakt und leicht. Es gibt also keine Ausrede, nicht optimal ausgestattet auf eine Kayakfahrt zu gehen. Bedenke: ich erwarte von meinen Kameraden eine gute Ausrüstung, damit sie mir im Ernstfall optimal retten können. Also muss auch ich diesem Anspruch gerecht werden!

 

Der schwimmende Paddler ist durch drei Umstände besonders gefährdet

1. Unterkühlung mit Zentralisation und Gefahr des “after-drops” (Wiedererwärmungsschock)
2. Verschlucken und Aspiration von Wasser durch unerwartetes und ungewolltes Eintauchen
    (sog. Submersion) mit Bewusstlosigkeit und Herzkreislaufstillstand
3. Verletzungen

Rettung des Ertrunkenen - Koordination wichtig

Soll die Rettung schnell und effektiv verlaufen, ist von hastigen und unüberlegten Aktionen unbedingt abzusehen.

Um in dieser Extremsituation jedoch eine schnelle Koordination aller Hilfswilliger zu erreichen (meist ist die Gruppe der Erstretter nicht einmal untereinander bekannt), hat sich in der Notfallmedizin das Prinzip des „leitenden Retters“ bewährt. Dass heisst, dass der zuerst eintreffende Retter solange die Aktion als „Leiter“ koordiniert, bis ein qualifizierterer Retter die Leitung nach Rücksprache mit dem „leitenden Retter“ übernehmen kann.

Dieses Prinzip funktioniert nur, wenn es bekannt ist und akzeptiert ist. Schließlich ist eine koordinierte schlechte Rettung immer noch besser als unkoordinierte gute Vorschläge, die nicht in die Tat umgesetzt werden können!

Beim Eintreffen eines Retters zu einem Unfallort ist die Frage „Wer hat hier die Leitung?“ kein Witz, sondern für das Ertrinkungsopfer lebenswichtig!  Übertriebener Ehrgeiz oder Selbstdarstellungshang sind hier völlig fehl am Platz. Nach der viel zitierten Sicherung der Unglücksstelle (sicherer Ort des Verunglückten, Sicherung aller Boote) muss jemand zum Boten ernannt werden, der die Rettungsdienste (Notarzt, Feuerwehr, Bergwacht etc. alarmiert. Dieser Bote hat es in der Hand, durch möglichst genaue Angaben zum Hergang und Ort eine schnelle Zweithilfe durch die Profis zu erreichen. Hier können Sekunden entscheiden. Bewährt haben sich zur Unfallmeldung die „W“ - Fragen: wer meldet, was ist passiert, wo, wie viel Verletzte ?

Der/die Zurückgebliebenen müssen sich jetzt einen genauen Überblick verschaffen.

Die erste Untersuchung des Verunglückten

Ablauf nach festem Schema (Algorithmus) – der Notfallcheck!

Entscheidend für den weiteren Werdegang der Rettung ist die erste Untersuchung des Verunglückten.

Effektive und schnell ist ein Entscheidungsbaum der wie eine Checkliste durchlaufen wird: der Notfallcheck.
Dieser befindet sich beim Kauf in der Langer Schwimmweste.

Im Idealfall hat der geübte Helfer diesen durch ständiges Üben im Rollenspiel auswendig gelernt und im Ernstfall drauf. Ist das nicht der Fall, sollte die Untersuchung zu zweit erfolgen: ein Helfer mit der „Checkliste“ fragt die jeweiligen Punkte den untersuchenden zweiten Helfer ab, der laut Antwort gibt (vergleichbar einem Check vor dem Start eines Flugzeuges).

 

Bewusstseinslage ?

Zuerst ist die Bewusstseinslage zu überprüfen. Ist der Verunglückte ansprechbar bzw. bei Bewusstsein? Sollte das nicht der Fall sein, ist von heftigen Erweckungsaktionen in Form von Schütteln etc. wegen der Gefahr des Wiedererwärmungsschocks (afterdrop) unbedingt abzusehen!!

Der Verunglückte ist bei Bewusstsein

Ist der Verunglückte bei Bewusstsein, wird die Bekämpfung von Schock und Unterkühlung eingeleitet (s.o.).

Ausmaß der Unterkühlung und deren Bekämpfung

Das Ausmaß der Unterkühlung kann zwar anhand von Symptomen (Muskelzittern, Muskelstarre etc.) in Schweregrade eingeteilt werden, die Bewertung der beobachteten Symptome ist für einen Laien jedoch außerordentlich schwierig.

Sinnvoll ist die Unterscheidung in leichte und schwere Unterkühlung.
 
Eine leichte Unterkühlung ist mit dem Zustand zu beschreiben, den jeder nach einer längeren Schwimmaktion kennt: frieren und leichtes Zittern, aber ansonsten keine Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Jeder weiß sich selbst in dieser Situation wieder aufzuwärmen, praktisch sind hier so genannte Wärmepads oder heiße Getränke.

Völlig anders ist die Situation bei einer schweren Unterkühlung: Muskelzittern, Schwäche, Schockzeichen, blaue Lippen sowie auch Verwirrtheit zeigen diesen Zustand an.


Bei Bewußtlosen ist immer eine schwere Unterkühlung anzunehmen!

Folgende Maßnahmen sind zu ergreifen

Keine Getränke verabreichen!

Lagerung

Der Patient soll, wenn Verletzungen nicht eine andere Lage notwendig machen, flach gelagert werden, aber keine Beinhochlagerung (Rückfluss von kaltem Blut in die warme Körperschale).

Windschutz

Um eine weitere Auskühlung zu verhindern, muss ein Windschutz errichtet werden (Ausschluss des Chilleffektes).

Isolation

Zur Bodenisolation werden Schwimmwesten unter den Paddler geschoben.  Theoretisch sollte die nasse Kleidung vorsichtig gegen trockene getauscht werden, ist beim Paddelunfall jedoch i.d.R. nicht möglich.. Eine  Paddeljacke sowie alle Kleidungsstücke, unter denen sich Wasserschichten befinden (und damit die Wärme ableiten) müssen entfernt werden (Einsatz des Messers)

.Die Entfernung der nassen Kleidungsstücke muss mit äußerster Vorsicht erfolgen (Kleidungsstücke aufschneiden!), soll nicht ein evt. tödliches „afterdrop“ provoziert werden. Der unterkühlte Patient muss sprichwörtlich wie ein rohes Ei behandelt werden.

Rettungsfolie

Anschließend wird der Unterkühlte in eine Rettungsfolie eingewickelt (eng anliegend, Silberseite nach innen), um die Abstrahlung von Wärme zu verhindern.

Wärmepads

Wärmepads, wenn vorhanden, können in die Leiste und die Achselhöhlen gesteckt werden. Die Wärmepads sind wideraufladbare Gelkissen (einfach ins kochende Wasser werfen) und z.B. über Grossversande wie Conrad Elektronik zür ca. 5 – 10 DM zu beziehen.

Ist der Patient nicht bei Bewusstsein , sind all die beschriebenen Maßnahmen zur Bekämpfung der Unterkühlung  (bis auf den Windschutz) erst einmal zweitrangig und weiter hinten anzustellen. Sie dürfen aber nicht vergessen werden.

 

Das Ertrinkungsopfer ist nicht bei Bewußtsein!

Atemwege freimachen

Unverzüglich sind jetzt die Atemwege frei zu machen! Dazu kniet man hinter dem Kopf des Opfers und überstreckt  vorsichtig den Kopf  des Ertrunkenen mit beiden Händen nach hinten (s. Abb.). Der Mund wird weit geöffnet (evt. wehrt sich jetzt der Verunglückte und zeigt so eine „halbwache“ Bewusstseinslage an). Bevor mit dem Zeigefinger jetzt der Mundraum freigemacht wird (Schleim, Erbrochenes od. Fremdkörper wie Zahnprothesen) sollte man sich überlegen, ob Handschuhe im Erste Hilfe-Pack mitgeführt werden. Außerdem sollte durch einen Gegenstand (Kugelschreiber, stumpfer Ast), der seitlich von einem zweiten Helfer vorsichtig zwischen die Backenzahnreihe geschoben wird, sicher gestellt werden, dass im Falle eines unwillkürlichen Kieferschluss des Opfers der Zeigefinger des Retters an der Hand desselben bleibt. Besonderes Augenmerk ist auf Zahnprothesen zu richten: sie müssen in jedem Fall entfernt werden (aber bitte nicht achtlos wegwerfen, sie kosten in der Regel einige Tausender).

Ist jetzt eine gute Atmung vorhanden? Geprüft wird der Zug der Atemluft Bereich Mund / Nase sowie die Atembewegung des Brustkorbs oder des Bauchs (im Falle einer sog. Bauchatmung). Dazu muss die Schwimmweste schon entfernt sein! Sind Atmung und Puls (s.u.) vorhanden und stabil, wird der Bewusstlose jetzt mit äußerster Vorsicht (Achtung! Wiedererwärmungsschock!) von der Paddeljacke u. Spritzdecke befreit, in die Rettungsfolie eingewickelt und in die stabile Seitenlagerung gebracht.

Pulskontrolle?

Wird nach den neuesten Richtlinien nicht mehr durchgeführt!
 

Stabile Seitenlage

Ein Bewusstloser mit stabiler Atmung und Puls wird nach dem in der Abbildung gezeigten Schema in die stabile Seitenlage gebracht.

Ist sichtlich keine Atmung vorhanden oder schnappt der Verunglückte sichtlich vergeblich nach Luft (der Fachmann spricht von „Schnappatmung“) muss in jedem Fall Atemspende gegeben werden, also der Patient beatmet werden (Durchführung siehe Kapitel CPR).

Keine Atmung und Pat. leblos - CPR !

Kann beim Bewusstlosen weder eine Atmung noch ein Pulsschlag festgestellt werden, ist vom klinischen Tod des Paddlers auszugehen. Jetzt ist sofort die Wiederbelebung, wir sprechen von der cardio-pulmonalen Reanimation (CPR), einzuleiten.

Anzahl der Helfer

Entscheidend für die Art der Durchführung ist die Anzahl der Helfer. Steht man allein auf weiter Flur, ist man in der misslichen Lage, am Besten drei Dinge gleichzeitig zu erledigen. Zu zweit sieht das schon besser aus und ist weniger anstrengend. Sind noch mehr Helfer vor Ort, kann man sich bei Erschöpfung jetzt schon mal abwechseln. Allerdings können nicht mehr als zwei Helfer gleichzeitig reanimieren.

Esmarcher Handgriff

Die cardio-pulmonale Reanimation verläuft nach einem starren Schema: nach nochmaligem Freimachen der Atemwege (ist nicht doch noch eine Zahnprothese im Mund ?) wird der Kopf  vorsichtig überstreckt, gleichzeitig der Unterkiefer nach vorne und oben geschoben. Dieser Handgriff heiß Esmarch-Handgriff. Er ist der Schlüssel zur erfolgreichen Beatmung: durch diesen Griff wird der Mundboden und damit die Zunge stramm gehalten, so dass sie nicht in den Rachen zurückfallen und die Atemwege verlegen können. Bei der nun folgenden Beatmung muss dieser Griff ständig gehalten werden, wenn die Zunge nicht mehr zurückfallen soll. Jeder, der das schon mal wenige Minuten gemacht hat, weiß, wie anstrengend das ist.

Beatmung

Die CPR beginnt mit zwei Beatmungen: da der Mund beim Anwenden des Esmarch-Handgriff geschlossen wird und bleibt, wird grundsätzlich Mund-zu-Nase beatmet!

Im Normalfall atmen wir ja auch durch die Nase. Mundatmung wird im Schlaf oft durch lautes Schnarchen quittiert: ein Zeichen dafür, dass die Atemwege zumindest teilweise durch die Zunge verlegt werden (aber jetzt bitte nicht dem Freund oder der Freundin das Schnarchen mit dem Esmarch-Handgriff abgewöhnen).

Der Helfer bläst langsam 2 Atemstöße in die Nase. Die Wirkung der Beatmung wird am  Heben und Senken des Brustkorbs des Verunglückten kontrolliert. Bläst man zu schnell oder mit zu großem Druck in die Nase, so besteht die Gefahr, dass die Luft nicht in die Lunge, sondern in den Magen des Patienten gelangt (ab einem Luftdruck von ca. 20 mm Hg öffnet sich der Schließmuskel der Speiseröhre zum Magen). Damit wird Erbrechen provoziert, insbesondere dann, wenn der Magen sowieso schon reichlich mit verschlucktem Wasser gefüllt ist.

Die ganze Sache hört sich nicht nur kompliziert an, sie ist auch verdammt schwer. Hier hilft nur ständiges Üben! Eine wesentliche Erleichterung des ganzen Vorganges erzielt man mit der Anwendung einer speziellen Atemmaske, die in der Größe eine Zahnspangendose immer und überall mitgenommen werden kann (s.u.). Aber auch der Umgang mit einer Maske will gelernt sein. Das bloße Mitführen beruhigt zwar das Gewissen, hilft dem Verunglückten aber wenig.

Reanimieren 2 Helfer, schließt sich dem letzten der zwei anfänglichen Beatmungszügen sofort die Herzdruckmassage an (mit dem ersten Drücken wird so das Ausatmen unterstützt). Auch die Herz-Druck-Massage ist nicht einfach und muss ständig geübt werden, damit sie effektiv ist.

Herzdruckmassage

Durch Kompression des Brustkorbes wird das Herz praktisch im Raum zwischen Brustbein und Wirbelsäule „ausgequetscht“, also ein Herzschlag imitiert (s. Abb.). Optimal durchgeführt ist der Retter in der Lage, nicht nur einen Minimalkreislauf aufrecht zu erhalten, sondern sogar einen messbaren Blutdruck aufzubauen. Somit wird die unterbrochene Blut- und Sauerstoffversorgung zum Gehirn wieder hergestellt.

In der Praxis sucht man das untere Ende des Brustbeins, also die Stelle, an der die Magengrube beginnt. Jetzt legt man an dieser Stelle zwei Finger der anderen Hand quer auf das Brustbein. Anschließend setzt der Handballen der anderen Hand direkt neben den zwei Fingern mitten auf das Brustbein auf. Die Finger dieser Hand werden steil nach oben gespreizt (damit nur der Handballen aufliegt, ansonsten treten starke Scherkräfte mit der Gefahr des Rippenbruchs auf). Die andere Hand legt sich in ähnlicher Weise gekreuzt und auch mit abgespreizten Fingern auf die aufliegende Hand. Die Arme werden gestreckt, der jetzt folgende Druck kommt bei leicht nach vorne gebeugtem Oberkörper genau senkrecht von oben, die Bewegung kommt nur aus der Hüfte (s. Abb.). Dabei wird der Brustkorb zu ca. 1/3 des Durchmessers eingedrückt (am tiefsten Punkt einen kurzen Moment verweilen), bevor der Druck nachgelassen wird. Wichtig: auch nachdem der Brustkorb entlastet wird, oder der zweite Helfer gerade beatmet, müssen die Hände in der oben beschriebenen Haltung auf dem Brustbein verharren!! Ansonsten rutscht man von der Idealposition ab, Rippenbrüche sind meist die Folge. Das ist nicht nur unschön und für den Patienten sehr schmerzhaft, sondern reduziert auch stark die Effizienz der weiteren Druckmassage.

Der fünftzehnten Druckmassage (bei jedem Druck laut mitzählen !)  folgt direkt der nächste Beatmungszug, so dass in der Entspannungsbewegung des Brustkorbes der so entstehende Unterdruck in den Lungen für das Einblasen der Luft ausgenutzt werden kann. Also 15 mal drücken, 2 mal beatmen. Das Schema ist bei 1 Helfer genau wie bei 2 Helfern gleich durchzuführen.

Wie lange reanimieren?

Dieser Vorgang muss so lange durchgeführt werden, bis der Verletzte wieder atmet und einen tastbaren Puls hat. Ist das nicht der Fall, muss bis zum Umfallen weiter gemacht werden. Nur der eintreffende Notarzt darf die Reanimation beenden. Da ein unterkühlter Verletzter auch nach langen Reanimationszeiten eine reelle Lebenschance hat (siehe oben), ist auch der Notarzt gut beraten, die Reanimation bis in die Klinik fortzusetzen.

Rechtslage und moralische Verpflichtung

Die cardio-pulmonale-Reanimation ist in der Ausführung schwierig, es können eine Menge Fehler gemacht werden. Noch schlechter als eine fehlerhaft durchgeführte Reanimation ist dagegen gar keine Reanimation! Wegen Scheu vor der Durchführung einer Reanimation nicht zu helfen, heißt nicht nur, daß man den Verunglücktem dem sicheren Tod überlässt. Man macht sich auch strafbar wegen unterlassener Hilfeleistung mit drohenden Haftstrafen (s. KM Haftungsfragen).
Um alle Scheu und Angst vor dieser Situation zu überwinden heißt es üben, üben üben. Mindestens jedes halbe Jahr sollte ein entsprechender Auffrisch- und Übungskurs besucht werden. Auskunft erteilen gerne alle ortsansässigen Hilfsorganisationen (Deutsches Rotes Kreuz, DLRG, Malteser Hilfsdienst etc.)

Verletzungen

Bedingt durch die oben beschriebenen Vorgänge kann auch in der Frühphase des Ertrinkens (also im Extremfall kurz nach Kenterung) ein Herz-Kreislauf-Stillstand eintreten. Der bewusstlose (weil klinisch tote) Schwimmer wird nicht mehr durch sinnvolle Eigenaktionen seinen „Schwimmkurs“ beeinflussen können und wird unter Umständen in die nächste Schlüsselstelle, den nächsten Baumverhau oder ähnliches hineingetrieben. Derselbe Effekt tritt nach einer längeren Schwimmaktion ein: durch stetige Auskühlung und Kräfteverbrauch wird der Paddler zunehmend lethargisch und ergibt sich irgendwann seinem Schicksal. Jetzt ist die Verletzungsgefahr insbesondere für lebensgefährliche Kopf- oder Halsverletzungen enorm hoch. Dieser Aspekt ist bei der Rettung unbedingt zu berücksichtigen:

· Transport unter Fixierung und Zug auf die Halswirbelsäule
· Schmerzfreie Lagerung (Schienung) von gebrochenen Gliedmaßen und Fixierung (z.B. mit Tape und Holz)
· Arm einer ausgekugelten Schulter in hochgeklappte und mit Tape fixierte Spritzdecke legen
  (in keinem Fall an Ort und Stelle selbst einrenken!!!
  Ausnahme: Expeditionen ohne von außen zu erwartende Hilfe)
· Abdecken von tief klaffenden oder stark blutenden Wunden mit Druckverband mittels Mullverband oder mit Tape fixierten Stoffteilen (Neoprenstück aus Spritzdecke)
·  Bei schweren Brustkorbverletzungen Verunglückten auf betroffene Seite legen (gesunde Seite kann so ungestört weiterarbeiten)

Mögliche Schwierigkeiten und schwere Probleme

Der bewusstlose Verletzte liegt auf dem Rücken, Atmung und Puls fehlen, der Kopf wird mit dem Esmarch-Handgriff überstreckt, zwei Atemzüge gespendet. Als der zweite Helfer mit der Herz-Druck-Massage beginnen will, bäumt sich der Bewusstlose auf und erbricht heftig! Jetzt heißt es schnell zu handeln, wenn das Erbrochene nicht in die Lunge laufen soll. Blitzschnell muss der gesamte Patient so auf die Seite gedreht werden, dass das Erbrochene aus dem Mund fließen kann. Ist das Erbrechen vorbei, muss wieder nach dem Schema verfahren werde: Mund vollständig säubern (Atemwege freimachen), Kopf überstrecken etc.

Ein weiteres ernstes Problem kann durch den Sauerstoffmangel des Gehirns auftreten: es kommt häufig zu regelrechten Krampfanfällen, die dann oft mit Erbrechen einhergehend. Auch hier gilt es, Ruhe zu bewahren, beim Erbrechen schnelle Seitenlagerung. Die einzige Möglichkeit, den Krampfanfall zu beenden, besteht in der raschen Sauerstoffzufuhr zum Gehirn. Also, wenn möglich, Durchführung der Reanimation. Vor allem wegen der so genannten Ekelbarierre (natürlicher Ekel vor direktem Kontakt eines mit Erbrochenem verschmiertem Gesicht eines Verunglückten) liegt es im eigenen Interesse, mit einer Atemmaske arbeiten zu können!

Memo CPR und Notfallcheck

Soweit zur Theorie, üben muss jeder selbst! Damit in der Hast im Ernstfall nicht der ein oder andere wichtige Punkt untergeht, sollte das Flussdiagramm zur Erstrettung und das Memo CPR immer mitgeführt werden. Im Ernstfall dann stur wie beim Flugzeugcheck vorgehen. Letztlich meistert man die Situation nur dann, wenn man mit Ihr vertraut ist!